Opvolgnota
Hoe vul ik een opvolgnota in?
Sjabloon Mondzorg
Opvolgnota 20262027
Format:
Behandelaar:
Supervisor:
Reden van komst:
ASSESSMENT
1. Medische anamnese
Huidige medicatie:
Allergieën:
2. Mondzorgkundige anamnese
Eigen TA:
Klachten/wensen:
MH zelfzorg:
Risicofactoren:
Voedingsanamnese:
3. Mondzorgkundige onderzoeken en klinische bevindingen
Mondhygiëne:
Mondgezondheid:
Dentaal:
Weke weefsels:
DIAGNOSE
Mondhygiëne:
Mondgezondheid:
MONDZORGPLAN
Voorlichting:
MHI:
Technische prestaties heden:
Opvolging toekomst:
Recall:
UITGEVOERDE BEHANDELING (ACTA)
Reiniging (4Q) op voorschrift van / toevertrouwd door 'naam tandarts' - DPSI: 2/3-/3+/4 (datum)
MHI
TOEKOMSTIGE AFSPRAAK
….
IC in orde
Hoe vul je het sjabloon in?
Algemeen
Dit sjabloon wordt enkel toegepast tijdens de stage Mondzorg (niet op DKL, studentenkliniek, ...)
Gebruik de afkortingen zoals in onderstaande lijst aangegeven.
Vul de gegevens bondig maar volledig in. Gebruik geen volzinnen, maar noteer zo compact mogelijk zonder in te boeten op inhoud.
NIET:
- ik heb de patiënt geleerd om met de elektrische tandenborstel te poetsen en heb gezegd dat het belangrijk is dat hij er zijn tijd voor neemt en dit voor de spiegel doet. Ik heb aangeraden om elke dag 2 x te poetsen, in de ochtend en ‘s avonds
WEL:
- MHI: ETB 2x/d met focus op: voldoende tijd nemen + voor spiegel
In het dossier gebruiken we vakjargon.
Dit sjabloon is uitgebreid en dus niet steeds integraal van toepassing. Als iets niet van toepassing is, verwijder je dit deel.
- Wel deleten
- vb. kind van 12j: hier vraag je doorgaans niet na of hij rookt/drinkt
- deze topics mag je deleten
- vb. kind van 12j: hier vraag je doorgaans niet na of hij rookt/drinkt
- Niet deleten
- vb. je vraagt de medicatie na en patiënt antwoordt dat hij geen medicatie neemt
- Je mag het topic medicatie niet deleten, want je hebt het wel degelijk nagevraagd
- Correcte documentatie hiervan is : “medicatie: geen” of “medicatie: nihil”
- Hetzelfde geldt voor patiënt die aangeeft niet ID te poetsen
- correcte documentatie hiervan is: “ID: niet”
- vb. je vraagt de medicatie na en patiënt antwoordt dat hij geen medicatie neemt
[...] : wanneer in het sjabloon iets tussen vierkante haakjes staat
- indien niet van toepassing: je mag dit topic deleten
- indien wel van toepassing: dan hoef je dit topic niet als dusdanig te vermelden, maar vul je gewoon aan. De [...] geldt enkel als geheugensteuntje.
- vb.: [Technische handeling] vervang je door “scaling Q1-Q2”
Specifiek
Behandelaar en supervisor: steeds voornaam + naam invullen BMZ: hiernaast noteer je eigen voornaam + naam
- indien jullie met 2 Mondzorg studenten in een box staan, dan ook die van je medestudent
B3: voornaam + naam van tandheelkunde student 3° bachelor M2: voornaam + naam van tandheelkunde student 2° master
Reden komst: bv. scaling op verwijzing van DKL, bv. recall na reiniging DPSI 2, sealing tand 26...
AA: algemene anamnese
Corona test: laat enkel staan wat van toepassing is, of indien het antwoord er niet tussen staat, maak je een vrije tekst COVID symptomen: als je deze symptomen hebt nagevraagd, noteer dan
- ofwel ‘negatief + (vermelding van de nagevraagde symptomen)’
- ofwel noteer welke symptomen patiënt vermeldt
- Als je de symptomen niet hebt nagevraagd, schrap je dit topic
- Hierna volgen 2 mogelijkheden:
- -ofwel doe je een grondige anamnese en vul je uitgebreid in
- -ofwel doe je enkel een korte update omdat patiënt nog heel recent op Mondzorg of op Tandheelkunde is geweest:
- als blijkt dat alles ongewijzigd is gebleven, noteer je “ongewijzigd t.o.v. 1/9/2021”
- indien er veranderingen zijn opgetreden: noteer uitgebreider
- Hierna volgen 2 mogelijkheden:
MZ anamnese: mondzorgkundige anamnese
MH zelfzorg: mondhygiënische zelfzorg
- elektrische tandenborstel (ETB), manuele tandenborstel (MTB)
- noteer steeds hoe vaak patiënt poetst
Noteer
- welke hulpmiddelen patiënt interdentaal (ID) gebruikt:
- de kleur en het merk (opm.: de kleuren zijn niet universeel, eenzelfde kleur bij een ander merk stemt niet overeen met dezelfde diameter)
- indien meerdere hulpmiddelen gebruikt:
- noteer welk hulpmiddel waar (vb. floss in Ofront, groene ID t.h.v. molaarregio en elders gele IDB) of welke hulpmiddelen afwisselend...
Andere: bv. tongschraper, bv. moeder poetst na, bv. weigert napoetsen, ...
[Risicofactoren] noteer specifieke paro/cariës/slijtage/kanker/trauma risicofactoren indien van toepassing
Voorschrift: dit wordt enkel genoteerd indien er gereinigd wordt (scalen)
Kies naargelang de DPSI de juiste formulering. Gezien het een wettelijke bepaling is dat er voorafgaand een DPSI gekend is, moet je ofwel zelf een DPSI uitvoeren of in de vorige opvolgnota’s/documenten de DPSI opzoeken. Je noteert de datum van het DPSI onderzoek waarop je je baseert. (dd: de dato: daterend van). Deze DPSI mag max. 1 jaar oud zijn.
Heden: dit is wat je vandaag uitgevoerd hebt: DPSI, technische handelingen, voorlichting, MHI, RX, ...
Informed consent:
- Ofwel door patiënt
- Ofwel door iemand anders: vermeld dan steeds voornaam + naam én de relatie van deze persoon tot de patiënt (ouder, kind, voogd, begeleider, ...)
Klinisch onderzoek (K.O.)
- MH: wat zie jij qua MH bij de visuele inspectie? Plaque, TS, gingivitis...
- Dentaal: cariës, demineralisaties, slijtage letsels (specifieer: abrasie, erosie, attritie...), vitaliteitstest...
- Parodontaal: noteer de parodontale indices/scores die je hebt uitgevoerd
- Varia: bv. ulcus t.h.v. mucosa regio 41
RX:
specifieer: bv. 2 RX BW, RX apicaal regio 46...
toevertrouwd door: naam supervisor met wie je dit overlegd hebt
[Technische interventies]
Je vervangt ‘technische interventies’ door vermelding van wat je gedaan hebt
- Bv. scalen: preciseer ook welke kwadranten: 4Q (4 kwadranten), Q4 (4de kwadrant), ...
- Bv. polijsten: vermeld ook met welk product: “polijsten met Acclean”
[Voorlichting en begeleiding]
Je vervangt ‘voorlichting en begeleiding’ door vermelding van wat je gedaan hebt
- Bv. : “voorlichting over roken – parodontitis”
- Noteer de poetsmethode die je gedemonstreerd hebt, welke ID hulpmiddelen +(kleur IDB niet vergeten! – welke kleur waar), en evt. wat je benadrukt hebt
- bv. : MHI: MTB gemodif Bass methode met focus op systematiek en op Bfront pal
- ID: bij recall MHI ID geven “
[Patiënt]
- bv. motivatie, bijzondere observaties, psychosociale gegevens, patiënt 30 min te laat, patiënt heeft pijn bij langdurig openen mond...
ACTA: dit zijn de aangerekende prestaties en moeten enkel expliciet in de opvolgnota vermeld worden als er reiniging (+ vermelding van de kwadranten) of een prestatie buiten nomenclatuur worden aangerekend (link naar de PPT KWS: ACTA)
Toekomst: hier noteer je wat je als vervolg op deze afspraak inplant, met vermelding van “ToDo aangemaakt” of “afspraak vastgelegd op..”
Afkortingen
Maak zo veel mogelijk gebruik van onderstaande afkortingen
| Afkorting | |
|---|---|
| aangerekende prestaties | ACTA |
| allergie | all |
| algemene anamnese | AA |
| anamnese | anamn |
| apicale radiografie | apic RX |
| bacteriën | bact (bv. chromogene bact) |
| bitewing | RXBW |
| bloeding bij sonderen | BoP |
| bovenfront | Bfront |
| bovenkaak | BK |
| cariës 1ste graad/ 2de... | cariës I°/II°/III°/IV° |
| cariës risico-analyse | CRA |
| cervicaal | cerv |
| cone beam CT | CBCT |
| composiet | comp |
| contactpunt | CPt |
| controle | co |
| dag | d |
| daterend van | dd |
| definitief | def (bv. def tanden) |
| demineralisatie | demin |
| distaal | D |
| elektrische tandenborstel | ETB |
| extractie | extr |
| frame prothese | frame |
| full mouth | FM |
| full mouth bleeding score | FMBS |
| full mouth plaque score | FMPS |
| furcatie | furc |
| gingivitis index | Gi |
| glasionomeer | GIC |
| huisarts | HA |
| handinstrumenten | HI |
| implantaat | impl |
| informed consent | IC |
| interdentaal | ID |
| interdentale borstel | IDB |
| jaar | j |
| kaakgewricht | ATM |
| klinisch onderzoek | KO |
| kunsthars | KH |
| kwadrant | Q |
| linguaal | L |
| manuele tandenborstel | MTB |
| maand | mnd |
| medicatie | medic |
| mesiaal | M |
| mobiliteit | mob |
| mondhygiëne | MH |
| mondhygiëne instructie | MHI |
| mond, kaak- en aangezichtschirurgie | MKA |
| negatief | neg |
| occlusaal | O |
| onderfront | Ofront |
| onderkaak | OK |
| orthondontie (-isch) | ortho |
| orthopantomogram | OPG |
| palataal | P |
| parodontologie | PARO |
| parodontaal | paro |
| partiële prothese | PP |
| plaque index | Pi |
| pocketdiepte | PD |
| positief | pos |
| prothese | proth |
| rager | IDB |
| recessie | rec |
| sigaret | sig |
| subgingivaal | subging |
| supragingivaal | supraging |
| tandarts | TA |
| tandheelkunde | THK |
| tandpasta | tp |
| tandsteen | TS |
| radiografie | RX |
| ultrasoon | US |
| vestibulair | V |
| volledige prothese | VP |
| voorlopige vulling | VV |
| week | w |
| wijsheidstand | WHT |
| zuurstofwater | H2O2 |
| zuur-ets | ZET |
Afkortingen voor THK afdelingen in UZLeuven
| Afkorting | |
|---|---|
| Conserverende-Endodontie | COE |
| Diagnostische kliniek | DKL |
| Kindertandheelkunde | KTH |
| Mondzorg | BMZ |
| Orthodontie | ORD |
| Parodontologie | PAR |
| Radiologie | TRX |
| Restauratieve en prothetische | RES |
| Tandheelkundige algemene kliniek | TAK |
| Tandheelkunde | THK |
| Tandheelkundige Urgentiekliniek | TUK |
Sjabloon voor Mondzorg-consult op Orthodontie
Wanneer je tijdens de stage orthodontie een patiënt krijgt voor MHI of scaling, dan gebruik je niet het uitgebreide Mondzorg-sjabloon, maar wel een verkorte versie zoals hieronder:
- K.O.:
- MH: plaque, TS, gingivitis...
- [dentaal: cariës/ demineralisatie]
- [varia]
- MH zelfzorg:
- MTB / ETB – n x/dag of week
- ID: niet / specifieer
- [Andere]
- [Technische handeling]
- [Voorlichting en MHI]
- [Patiënt]
Wat noteer je als patiënt laattijdig afbelt of niet opdaagt?
Ook indien patiënt niet opdaagt of last-minute annuleert, wordt hiervan nota genomen in het dossier. Normaal wordt er automatisch een contact aangemaakt in KWS zodra patiënt ingeschreven is in het ziekenhuis. In dit geval moet je zelf een contact aanmaken.
Maak een nieuw contact aan in KWS - kies hier voor tel gesprek/andere
Je kan hiervoor ook altijd een kijkje nemen op de KWS handleiding op Toledo.
Maak een opvolgnota aan
indien niet gekomen en niet verwittigd: “NGNV’
- het is altijd nuttig om de patiënt 15 min na de geplande afspraak op te bellen;
- je noteert dan bv. “ telefonisch contact met patiënt: had zich overslapen”
indien niet gekomen en wel verwittigd last-minute: “NGV”
Voer in onder ACTA: No show. Meer informatie hoe dit in te voeren vind je in de gebruiksaanwijzing van het KWS
--> je kan dit via het grondplan doen : NO SHOW registratie
Een sjabloon aanmaken in KWS
Maak aan het begin van de stage beide sjablonen aan (Mondzorg en MZ consult op orthodontie) a.d.h.v. snelteksten. Dit bespaart je veel tijd nadien en zorgt ervoor dat de opvolgnota steeds volledig is ingevuld op uniforme wijze.
Geef een typCode in: als je deze typCode in je opvolgnota typt, dan krijg je automatisch de ingestelde sneltekst.
- gebruik dus niet MZ als typCode: telkens je MZ typt, genereert dit je sneltekst
- bv. controle op MZ....daar komt je sneltekst tevoorschijn
- gebruik een woord of lettercombinatie die je nooit gebruikt in een opvolgnota:
- bv.” OVN” (opvolgnota), of “vlinder”, of ...
Maak een sneltekst aan voor het sjabloon Mondzorg, alsook voor het sjabloon Mondzorg consult op orthodontie. Gebruik hiervoor dus 2 verschillende typCodes.